A 320 AirAsia : le rapport d’enquête. (catastrophe du 28/12/14, rapport du 1/12/15)
3 décembre 2015 / Chroniques du cielLe 28 décembre 2014 un A320 d’AirAsia s’écrasait entre Surabaya (Indonésie) et Singapour. Le rapport d’enquête montre une grave défaillance de la maintenance de la compagnie indonésienne, une manœuvre incohérente du Commandant de bord et la perte de contrôle de l’avion en croisière par les deux pilotes qui ont extrêmement mal traité ce qui n’était qu’un incident.
Un message d’erreur impliquant la gouverne de direction : (Rudder Travel Limiter Units (RTLU) and ECAM amber messages “AUTO FLT RUD TRV LIM SYS”). La défaillance de ce calculateur a été observée 23 fois en un an sur cet avion et plusieurs fois selon le rapport dans les jours précédents. le commandant de bord, incité, au sol a faire un reset complet, a pris l’initiative en vol, à 32.000 pieds de faire un reset.
En conséquence cela a coupé le pilote automatique, le dispositif de gestion de la poussée des moteurs, et provoqué des mouvement de l’avion en site et azimut.
A partir de là, on retrouve un scénario de type vol AF 447, le copilote met l’avion en montée à 11.000 pieds minute (!) le captain, agit en sens contraire, sans utilisa sa priorité de manche, l’appareil passe en décrochage à 38.500 pieds d’altitude, se stabilise décroché à plat, à 29.000 pieds et en descente à 20.000 pieds minute, et là, il entame sa chute finale sans que l’équipage agisse de manière cohérente et efficace sur les gouvernes.
@KNKT Rapport 2015
Une nouvelle fois, un incident provoqué par des erreurs et des fautes de maintenance, des erreurs ou des oublis de prise en compte d’évènements et de retours d’expérience, met des pilotes en situation critique, sur un problème sur lequel ils ont été pas ou peu formés.
23 incidents sur CET avion, et jamais la procédure Airbus ou compagnie : changement de la chaine de commande de l’instrument, n’a été appliquée.
Hélas, l’équipage a aggravé la situation en effectuant de manière téméraire et intempestive un RESET, inutile, dangereux, qui a déstabilisé la machine.
Hélas le copilote s’est bloqué sur sa commande, son mini manche, réagissant sans doute à des sensations, avec des instruments en parfait état de fonctionnement sur son tableau de bord, conduisant l’avion à sa perte. Le commandant de bord n’a pas su utiliser les moyens à sa disposition pour reprendre les commandes et récupérer l’avion.
Un grave problème de formation est une nouvelle fois mis en exergue à travers cette catastrophe. Les pilotes, derniers maillons de la chaine de sécurité, doivent savoir et pouvoir agir dans ces situations imprévisibles mais possibles, en particulier à cause d’une intervention humaine, voire de l’un d’eux !
@ Airbus
Lien vers ma page consacrée à cette catastrophe le 28 décembre 2014, cliquez
Lien vers le rapport d’accident des autorités Indonésiennes :
Hollande sur le PA Charles de Gaulle (4/12/15) << >> Accidents Aériens (Jean Belotti, l’Harmattan) nov 2015.