Enquête Accident
18 février 2000 / Chroniques du cielEn matière de sécurité aérienne, seuls les accidents font la « Une », et encore n’en parle t-on qu’au moment où ils se produisent, c’est-à -dire avant de savoir vraiment le comment et le pourquoi.
Pourtant c’est l’analyse des rapports d’enquêtes qui fait progresser la sécurité, parfois au travers de modestes détails. Heureusement les accidents sont rares, mais les incidents sont plus nombreux, chacun fait l’objet d’une enquête, d’un rapport et souvent de recommandations. Le retour d’expérience obtenu grâce à ces rapports, est considérable, même s’il ne provoque pas en général l’intérêt des médias.
Par exemple, en décembre 98, un Boeing 737 de l’Aéropostale a perdu une roue au décollage de l’aérodrome de Lyon Satolas. Situation de crise lorsque le contrôleur a averti l’équipage. Et gestion de crise pour l’équipage de l’avion qui transportait 59 passagers.
Le rapport juste publié par le « Bureau Enquêtes – Accidents » est très intéressant par ce qu’il montre sur la manière dont l’équipage et les contrôleurs ont géré la situation, par ce qu’il démontre sur le fonctionnement de la compagnie dans ses procédures et dans ses méthodes d’entretien du matériel.
L’équipage a conservé son calme et s’est donné le temps de procéder avec méthode pour préparer un atterrissage dans les meilleures conditions. Les passagers ont été honnêtement informés.
La roue récupérée immédiatement, un mécanicien d’Air France a informé l’équipage afin qu’il sache si elle venait de l’avant, ou des trains gauche ou droit. L’appareil a tourné une heure pour diminuer son poids, avoir moins de combustible inflammable à bord.
Enfin l’atterrissage a été effectué sans dégât, avion incliné du côté assurément robuste, sous la surveillance vigilante des services de secours mobilisés. Les procédures radio ont été concises pour ne pas perturber le reste du trafic sur l’aéroport.
L’enquête montre que la chaîne de maintenance n’est pas en cause. En revanche il a été établi que 26 incidents semblables s’étaient produits depuis 1986 sur des Boeing 737, ce qui entraîne maintenant des expertises techniques de la part des industriels constructeurs.
Toute cette chaîne de sécurité a bien fonctionné. En permettant certainement de limiter ces incidents elle participe à empêcher qu’un jour il y ait accident.
Ce travail discret est essentiel. Chaque jour dans le monde des dizaines d’incidents permettent d’améliorer la sécurité du transport aérien.